病院薬剤師会 新規入会届入力フォーム

茨城県病院薬剤師会に入会するためのフォームです。
マークは,必ず入力してください。
マークは,再入会の場合は必ずご記入ください。また,再入会者のうち,旧姓・旧姓フリガナに変更があった場合は記入してください。
・個人情報保護法の施行に基づき,ご提供いただいた情報は会員管理の目的以外は使用いたしません。

              
 氏名  例)鈴木 誠
 氏名ふりがな  例)すずき まこと
 性別 男   
 生年月日  例)昭和22年4月1日
 電子メールアドレス  
 薬剤師免許証番号  
・薬剤師免許証の表面に記載してある番号を入力してください。
 出身大学  
 卒業年  例)H29(半角英数文字で記載)
 修士出身大学  例)茨城大学大学院
 修士年  例)例)H29(半角英数文字で記載)
 博士出身大学  例)東京大学大学院
 博士年  例)例)H29(半角英数文字で記載)
 勤務先名   例)茨城病院
 会員種別

正会員・・・茨城県内の病院,診療所に勤務する薬剤師
特別会員・・・正会員以外で茨城県内に居住する薬剤師     

 自宅郵便番号  例)310-0034
 自宅住所  
例)水戸市緑町3-5-35
 自宅電話番号   例)029-225-9393(携帯電話可)
 自宅ファックス番号  
 旧姓※  
 旧姓ふりがな  例)さとう まこと
 旧会員番号   例)012345(6桁)   
 旧勤務先都道府県名  例)東京都
 旧勤務先名  
例)東京病院

上記内容でよろしければ、確認画面へ進んでください。