薬局における薬剤交付支援事業の実施薬局 登録フォーム
薬局における薬剤交付支援事業の実施にあたり,薬局情報を登録するための入力フォームです。
全ての項目を入力をしないと登録完了となりませんので,必ず全てご記入ください。


    
 薬局名   例:県薬薬局
 保険薬局コード  
※084+7桁の保険薬局コード
 郵便番号   例:310-0852
 所在地   例:水戸市笠原町978-47
  例:薬剤師ビル7階
 電話番号   例:029-306-8934
 FAX番号   例:029-306-8040
 メールアドレス  
※登録いただいた内容をこのメールアドレス宛に返信しますので,ご確認ください。
 担当者名  
※本件の問合せ先の担当者をご入力ください。
 金融機関名   例:常陽銀行
 金融機関コード   例:0130
 支店名   例:本店営業部
 支店コード   例:004
 預金種目  
 口座番号   (7桁もしくは6桁)
 フリガナ口座名義  
※通帳に記載のあるカタカナ表記の名義をご入力ください。
 口座名義  
※通帳に記載のある漢字等表記の名義をご入力ください。
     

登録に必要な事項は以上になります。


上記内容でよろしければ,確認画面へ進んでください。